Катастрофа B-737 авиакомпании flydubai произошла из-за психологического ступора КВС

Самолет flydubai
По данным отчета МАК, на момент авиапроисшествия в авиакомпании flydubai тренировки по уходам на второй круг с различных высот с малым полетным весом не проводились. Кроме того, отмечено, что в руководствах по производству полетов авиакомпаний обычно не рассматриваются случаи, когда пилот отвечает на вопросы и управляет ВС, но его действия "явно неадекватны текущей полетной ситуации" :: ATO.ru

Причиной авиакатастрофы самолета Boeing 737-800 авиакомпании flydubai в 2016 г. в Ростове-на-Дону, согласно данным окончательного отчета  Межгосударственного авиационного комитета (МАК), названа потеря управления в полете, вызванная ошибками со стороны командира ВС.

Напомним, что самолет Boeing 737-800 с регистрационным номером A6-FDN, выполнявший рейс Дубай—Ростов-на-Дону, разбился при заходе на посадку 19 марта 2016 г. ВС полностью разрушилось в самом начале взлетно-посадочной полосы. На борту находилось 62 человека: 55 пассажиров и 7 членов экипажа. Никто из них не выжил.

Согласно данным итогового отчета МАК, при выполнении повторного ухода на второй круг из-за неверной конфигурации и ошибок в пилотировании КВС потерял ситуационную осведомленность, что и привело к потере контроля над параметрами полета и столкновению самолета с землей.

"Авиационное происшествие относится к категории потери управления в полете", — следует из данных отчета МАК.

МАК: "Развитие особой ситуации началось при начале выполнения ухода на второй круг и, наиболее вероятно, было вызвано внутренней психологической неготовностью КВС к выполнению ухода, что привело к потере им лидирующего положения в экипаже, разрушению образа полета и ошибкам в пилотировании, которые за короткое время перешли в неадекватные действия, приведшие к потере управления самолетом".

В ходе расследования эксперты пришли к выводу, что КВС, понимая, что не достигает своими действиями поставленной цели, находился в "растерянном" состоянии и потерял способность к прогнозу дальнейшего поведения ВС ("отставал от самолета"), иными словами пилот находился в состоянии "психологического ступора".

Как сообщалось в промежуточном отчете МАК, ВС вылетело из Дубая 18 марта в 18:37 (время указано в стандарте UTC, который отстает от московского времени на 3 ч). В 22:42, после начала снижения на посадку в Ростове-на-Дону по курсу 218°, экипаж сообщил о сдвиге ветра и увел самолет на второй круг. Сначала машину подняли на эшелон FL50 (1500 м), затем на FL80 (2450 м), а после сообщения о слабом обледенении самолета экипаж попросил разрешения набрать эшелон FL150 (4550 м).

 

Затем при уходе на второй круг экипаж инициировал набор высоты. На высоте около 900 м была совершена перекладка стабилизатора на пикирование — при этом скорость перекладки стабилизатора с выпущенными закрылками примерно в 2 раза больше скорости перекладки при убранных закрылках, что привело к большой разбалансировке и выводу самолета на околонулевые и отрицательные перегрузки.

В итоговом документе Межгосударственный авиационный комитет отметил, что командир ВС нажал и продолжал удерживать кнопки триммирования (управления стабилизатором) в направлении "на пикирование" в течение 12 с. В результате, успев подняться до 1000 м, самолет начал энергичное снижение, выйти из которого пилоты уже не смогли.

МАК: "Второй пилот, в целом, адекватно оценивал пространственное положение самолета, подсказывал КВС правильные действия и даже попытался вмешаться в управление. Однако правильные по сути подсказки второго пилота о выводе самолета из опасной ситуации не привели к положительному результату".

На состояние и действия КВС, в свою очередь, могла повлиять также и возможная операционная усталость. Катастрофа произошла в ночное время, когда вероятность совершения ошибок человеком увеличивается.

Во избежание повторения

По результатам расследования МАК выдал ряд рекомендаций авиакомпании flydubai, авиастроителю Boeing и авиавластям разных стран.

Так, Росавиации было предложено рассмотреть возможность ускорения перехода РФ на использование при выполнении полетов давления, приведенного к уровню моря по стандартной атмосфере (QNH).

Эксперты МАК также обратили внимание на необходимость уделять более пристальное внимание знанию авиационным персоналом английского языка и усилить контроль ответственности инструкторского состава, проводящего тренажерную подготовку специалистов, в том числе за соблюдением правил радиообмена на английском языке.

flydubai было рекомендовано рассмотреть целесообразность дополнения Руководства по производству полетов авиакомпании критериями потери работоспособности в психологическом плане и рекомендациями о действиях в таких случаях.

Boeing, в свою очередь, предложили доработать систему управления стабилизатором для снижения риска перестановки стабилизатора в полете пилотом на углы, существенно отличные от балансировочных. 

В комментариях к проекту отчета, разработчик ВС отметил, что философия конструирования Boeing предполагает полный доступ пилота к располагаемым отклонениям органов управления, включая управление стабилизатором, а потому данную МАК рекомендацию следовало бы исключить из отчета.

Напомним, что после составления предварительного отчета МАК, Росавиация обязала все российские авиакомпании, в парке которых есть Boeing 737, проверить их пилотов на умение уходить на второй круг и выходить из сложного пространственного положения.

Полностью с окончательным отчетом МАК по результатам расследования катастрофы самолета B-737-800 авиакомпании flydubai в Ростове-на-Дону можно ознакомиться, скачав его по ссылке (формат pdf).

Понравился материал?

Подпишитесь на дайджест "Главное за неделю" от ATO.RU и не пропустите ничего важного!
Авторские материалы из первых рук в вашем почтовом ящике!

Подписавшись на бюллетень и заполнив данные о себе, вы можете принять участие в розыгрыше призов или получать эксклюзивный анализ авиаперевозок от ATO.RU!
Бюллетень "Главное за неделю":


Тематические бюллетени ATO.RU >>

Google предполагает, что вам это будет интересно

Больше аналитики читайте в журнале
"Авиатранспортное обозрение"
№202-203, сентябрь-октябрь 2019
Профессионалы отрасли используют
Ежегодник АТО - 2019
Тенденции, цифры, факты
Приглашаем зарегистрироваться или войти на сайт под своим именем, что позволит вам:
  • проводить поиск по всему архиву материалов (с 2003 года)
  • осуществлять расширенный поиск с указанием желаемых тегов, авторов, событий и т. п.
2019 © Авиатранспортное обозрение
Мобильная версия сайта - mobix1.ru

Некоммерческое использование материалов сайта ATO.ru (в том числе цитирование и сокращенное изложение) разрешается при условии размещения прямой ссылки на цитируемый материал или на главную страницу www.ato.ru. Любое коммерческое использование, а также перепечатка материалов возможны только с письменного разрешения редакции.